様式第１号（第９条関係）
受付番号
介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者指定申請書
年 月 日
佐 久 市 長
所在地
申請者 名 称
代表者氏名 印
介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて 申請します。
事業所所在市町村番号
申
請
者
フリガナ
名 称
主 た る 事 務 所
の所在地
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
連絡先
電話番号
ＦＡＸ番号
法人の種別
法人所轄庁
代 表 者 の 職
名 ・ 氏 名 ・ 生
年月日
職名
フリガナ
生年月日
氏名
指
定
を
受
け
よ
う
と
す
る
事
業
所
の
種
類
事 業 所 等 の 所
在地
（郵便番号 － ）
同一所在地において行
う事業の種類
実施事業
指定申請をする 事業の事業開始 予定年月日既に指定を受けて いる事業の指定年 月日
添 付 書 類 の様式
第
１
号
事
業
介
護
予
防
・
日
常
生
活
支
援
総
合
事
業
訪問介護相当サ
ービス事業
訪問型サービス
Ａ事業
通所介護相当サ
ービス事業
通所型サービス
Ａ事業
介護保険事業所番号 （既に指定を受けている場合） 指定を受けている他市町村名
医療機関コード等
＊第１号事業者とは、「介護予防・生活支援サービス事業」を行う事業者をいう。 備考
１ 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法 人」「一般財団法人」「公益社団法人」「公益財団法人」「株式会社」等の別を記入してください｡ ３ 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してくださ い。
４ 「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に 「○」を記入してください。
５ 「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を 記載してください。
６ 「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定 された年月日を記載してください。
